定边县学生资助管理中心：
_______同学是_______乡（镇）_______村（居）委人，现考入（就读）_______大学_______学院_______级_______专业，其与_______父亲、母亲、监护人）_______向贵中心申请生源地信用助学贷款，其家庭贫困原因为：____________________________。
我乡（镇）及村（居）委会保证本年度贷款学生及共同借款人诚实守信，无不良贷款记录，同时愿督促_______同学（毕业后）及共同借款人_______按时付本还息，并积极协助贵中心催还本辖区内生源地信用助学贷款毕业学生的本息。
借款学生手机号： 共同借款人手机号：
_______村（居）委（盖章）
年 月 日
联系人： 电话：
_______乡（镇）（盖章）
年 月 日
联系人： 电话：